崔金暉，李萍，張媛，范建輝

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510630)

【目的】探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的治療效果。

【方法】對2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院及嶺南分院分娩的前置胎盤患者進(jìn)行回顧分析，將剖宮產(chǎn)術(shù)中出血均大于500mL者納入研究，入組病例共74例，按照是否應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管止血進(jìn)行分組，應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管者(研究組)34例，未應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管者(對照組)40例，對兩組患者的年齡、孕次、分娩周數(shù)、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、子宮切除情況進(jìn)行對比分析，從而探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的治療效果。將放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，無需采取其他治療措施者定義為治療成功。

【結(jié)果】兩組比較，患者年齡、孕次、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后24h出血量及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組急診手術(shù)13例，手術(shù)時(shí)間52.79(35～85)min;對照組5例，手術(shù)時(shí)間74.33(40～330)min.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組中2例放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后因持續(xù)性陰道出血行介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，治療成功32例，成功率為94.12%，無子宮切除病例，對照組中5例行子宮次全切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

【結(jié)論】Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管放置簡單快速，可實(shí)時(shí)觀察出血量，可以有效地控制前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后出血，不增加產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn).可降低子宮切除率。

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占全球孕產(chǎn)婦死亡的1/4(1)，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常是引起產(chǎn)后出血的四大原因。隨著宮腔鏡、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作的增加，前置胎盤發(fā)病率逐年升高，且剖宮產(chǎn)率居高不下。近年兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率處于上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每250個(gè)孕產(chǎn)婦中有1個(gè)發(fā)生前置胎盤(2)，且前置胎盤合并胎盤粘連、植入幾率增加，胎盤因素所致的產(chǎn)后出血也隨之呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)術(shù)中因前置胎盤造成的嚴(yán)重出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，尋求安全有效的預(yù)防和治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方案非常迫切。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因主要為胎盤剝離面出血、胎盤附著處子宮下段收縮乏力、胎盤粘連或植入，為了減少出血量，降低子宮切除率，常用方法包括局部縫合止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背包式縫合、宮腔填塞、介人性動(dòng)脈栓塞，本文就我院使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床效果進(jìn)行初步探討。

1材料與方法

1.1 病例資料

對2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院及嶺南分院住院分娩的前置胎盤患者進(jìn)行回顧性病例對照分析，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量均大于500mL，入組病例共74例，其中應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血者34例，收集其臨床資料包括年齡、孕次、分娩周數(shù)、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、子宮切除情況，統(tǒng)計(jì)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管放置方式、球囊充盈無菌水量以及方式Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療失敗后采取的其他治療措施。將放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，無需采取其他治療措施者定義為治療成功，放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后陰道持續(xù)性出血需要采取其他治療措施者定義為治療失敗。

1.2研究方法

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因包括胎盤剝離面出血、胎盤附著處子宮下段收縮乏力、胎盤粘連或植入，宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強(qiáng)宮縮，胎盤剝離面滲血者可見出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織，以上治療后如有持續(xù)性出血，研究組將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管經(jīng)腹或經(jīng)陰道在無菌條件下放人宮腔，引流管接引流瓶便于實(shí)時(shí)監(jiān)測止血效果及后續(xù)出血情況。對照組經(jīng)以上治療后仍有持續(xù)性陰道流血行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或子宮背包式縫合術(shù)，出血兇猛者行子宮次全切除術(shù)。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)腹放置方法：將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管的球囊端放人官腔，術(shù)者固定球囊，同時(shí)使用無齒卵圓鉗將另一端 (包括注水端和引流端)自子宮頸口送人陰道內(nèi)，臺下專人負(fù)責(zé)下拉導(dǎo)管，縫合子宮切口后用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，充盈無菌生理鹽水量250-500 mL不等，注意縫合子宮切口時(shí)不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

經(jīng)陰道放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管方法：常規(guī)消毒外陰及陰道，無菌窺陰器窺開陰道暴露宮頸，消毒宮頸，予宮頸鉗鉗夾固定宮頸，超聲引導(dǎo)下將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管經(jīng)宮頸置入宮腔內(nèi)，用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊。充盈無菌生理鹽水量，引流端接附加引流瓶，超聲再次確認(rèn)球囊位置。

放置后均予陰道填塞無菌紗布2～3塊以防止球囊脫落。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`x±s)表示。組間差異比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(最小值～最大值){M(Min-Max)}表示，組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般臨床特點(diǎn)

兩組患者的一般臨床特點(diǎn)見表1。兩組間除緊急手術(shù)比例外，其余指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者產(chǎn)后24 h出血量、手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及子宮切除情況

兩組患者產(chǎn)后24h出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后24h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及子宮切除情況對比見表2。

2.3 Bakrj子宮填塞球囊導(dǎo)管放置

研究組經(jīng)腹放置球囊32例，經(jīng)陰道放置2例，1例中央性前置胎盤并發(fā)重度子癇前期、胎盤早剝，術(shù)中應(yīng)用縮宮素、欣母沛加強(qiáng)宮縮，胎盤剝離面未見明顯出血.術(shù)后短時(shí)間內(nèi)陰道出血量多，在超聲引導(dǎo)下放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后陰道出血減少，另1例同時(shí)合并邊緣性前置胎盤、疤痕子宮、胎盤粘連，術(shù)中出血不多，關(guān)腹后按壓宮底陰道流血約1 000 mL。立即超聲引導(dǎo)下放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后陰道出血減少。2例放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后持續(xù)性陰道流血，1例中央性前置胎盤合并疤痕子宮、胎盤植人，術(shù)中出血1 000mL，術(shù)中經(jīng)腹放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管.術(shù)畢返回病房1h球囊引流管引流量1500ml，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后陰道出血減少。另1例中央性前置胎盤伴胎盤植入，術(shù)中出血2500 mL，放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管后出血減少，放置24h引流量1100 mL，拔出球囊時(shí)出現(xiàn)大量陰道流血，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后陰道出血減少。

術(shù)中Bakri球囊充盈無菌鹽水量250—500mL不等，若球囊引流量不多，球囊放在24h后拔出，其中1例球囊放置1h引流量達(dá)1500ml，予行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后拔出。產(chǎn)后無因放置Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管訴嚴(yán)重不適病例、無產(chǎn)褥感染病例。

2.4對照組采取的止血方法

對照組40例患者未應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，其中19例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，8例單純行B—Lynch縫合，10例同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和B—Lynch縫合，其中2例因術(shù)后持續(xù)性出血多，且患者生命體征不平穩(wěn)，后行子宮次全切除術(shù)，另3例因術(shù)中出血兇猛行子宮次全切除術(shù)。5例行子宮次全切除術(shù)者均同時(shí)合并中央性前置 胎盤、疤痕子宮及胎盤植入。

3 討 論

3.1 Bakrj子宮填塞球囊導(dǎo)管的問世及應(yīng)用

1992年Bakri(3)首次報(bào)道了在官腔同時(shí)放置5 ～10個(gè)Foley球囊成功控制產(chǎn)后出血。該填塞方法操作簡便且可引流出宮腔內(nèi)的出血.基于此Bakri設(shè)計(jì)了Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，2001年Bakri (4)報(bào)道了5例應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療由于前置胎盤引起的產(chǎn)后出血病例并證實(shí)了其有效性達(dá)100%，自此Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管(以下簡稱Bakri球囊導(dǎo)管)問世，隨后在國外廣泛被用于產(chǎn)后出血的治療。Bakri球囊導(dǎo)管結(jié)構(gòu)由球囊和導(dǎo)管組成，導(dǎo)管長度58cm，球囊最大容量為500ml，為了避免乳膠可能存在的過敏問題，Bakri球囊和導(dǎo)管材料均為硅膠，是目前唯一專門治療產(chǎn)后子宮出血而設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管，將Bakri球囊導(dǎo)管插入子宮，以無菌水充盈，球囊隨即可順應(yīng)宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產(chǎn)后出血。鑒于Bakri球囊導(dǎo)管同時(shí)起到壓迫及填塞的作用，目前主要被用于由于宮縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產(chǎn)后出血。

3.2國內(nèi)外應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血治療方法是先予促宮縮藥物(如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等)及按摩子宮止血，治療無效則行手術(shù)治療，包括宮腔填塞(包括紗布、球囊等)、子宮壓迫縫合止血、血管結(jié)扎、介入動(dòng)脈栓塞及子宮切除。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤娩出后，胎盤附著處往往出現(xiàn)子宮下段收縮不良，尤其合并前次剖宮產(chǎn)史者，由于疤痕處缺少正常子宮肌纖維，子宮疤痕處收縮差，促宮縮藥及按摩子宮治療效果欠佳，常常發(fā)生難以控制的出血，從而使得患者輸血、產(chǎn)后感染、子宮切除等幾率增加，增加生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力。宮腔填塞球囊可以迅速壓迫子宮肌層及胎盤附著處起到壓迫止血的方法，同時(shí)球囊可順應(yīng)宮腔形狀膨脹促進(jìn)子宮收縮，迅速控制產(chǎn)后出血。

國外文獻(xiàn)報(bào)道.Bakri球囊導(dǎo)管治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血有效性80%～100%不等(4-10)，國內(nèi)報(bào)道較少，我院34例應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管中2例放置BaK子宮填塞球囊導(dǎo)管后因持續(xù)性陰道出血行介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，無子宮切除病例，治療成功32例，成功率為94.12%。付晨薇等[11]報(bào)道了7例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血3例治療失敗，其中2例同時(shí)合并中央性前置胎盤、疤痕子宮及胎盤植入，1例胎盤粘連、宮縮乏力者球囊充盈量100mL出血多改用宮腔填塞紗布后出血控制。我們的研究，2例治療失敗，1例為同時(shí)合并中央性前置胎盤、疤痕子宮及胎盤植入，1例為中央性前置胎盤合并胎盤植入，提示中央性前置胎盤合并疤痕子宮、胎盤植入、球囊充盈無菌液體量可能是影響B(tài)akri球囊控制出血成功的因素，但尚缺乏有效依據(jù)證明，目前關(guān)于Bakri球囊導(dǎo)管治療失敗因素分析國內(nèi)外未見相關(guān)報(bào)道。本研究中球囊充盈無菌液體量250～500 ml不等。我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對于合并宮縮乏力者充盈量400～500ml，使得球囊充盈整個(gè)宮腔.對于胎盤剝離面出血者充盈量可250～300mL即可。對于經(jīng)產(chǎn)婦、出血量大者可行陰道填塞紗布協(xié)助固定球囊位置增加治療成功率。

3.3 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管的指征

目前關(guān)于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管的明確指征國內(nèi)外均未見相關(guān)報(bào)道。近期有國外學(xué)者提倡前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管以減少出血量，Beckmann等(12)將52例前置胎盤剖宮產(chǎn)終止妊娠的患者隨機(jī)分為兩組，兩組均在胎兒娩出后常規(guī)應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，研究組在胎盤娩出后立即預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊，若放置后持續(xù)性出血，再選擇其他方法止血;對照組則在胎盤娩出后專人觀察出血量.若出血多可選擇各種止血方法，包括藥物加強(qiáng)宮縮、局部縫合胎盤剝離面止血、B—Lynch縫合、宮腔填塞(包括Bakri球囊)、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎甚至子宮切除。對兩組需要藥物或手術(shù)方法止血的比例進(jìn)行比較.其中前置胎盤合并疤痕子宮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ovs 5;0vs50%)。

我們的研究中，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強(qiáng)宮縮.胎盤剝離面滲血者可見出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織，以上治療后如有持續(xù)性出血?jiǎng)t選擇放置Bakri球囊導(dǎo)管。應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管者包括急診手術(shù)13例，擇期手術(shù)21例，其中24h產(chǎn)后出血≥1 000 mL者19例。包括急診手術(shù)7例、前置胎盤合并疤痕子宮6例、前置胎盤合并胎盤粘連、植入9例、同時(shí)合并前置胎盤、疤痕子宮、胎盤粘連或植入者4例。24h產(chǎn)后出血小于1000 mL者15例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血均達(dá)到產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)(≥500 mL)(13)，包括急診手術(shù)6例、擇期手術(shù)9例，其中10例均同時(shí)合并其他易增加產(chǎn)后出血機(jī)率的并發(fā)癥。有2例術(shù)中未放置Bakri球囊導(dǎo)管，術(shù)后因出血多經(jīng)陰道放置，1例中央性前置胎盤并發(fā)重度子癇前期、胎盤早剝，1例同時(shí)合并邊緣性前置胎盤、疤痕子宮、胎盤粘連。

對照組40例患者未放置Bakri球囊導(dǎo)管中5例出血多行子宮次全切除術(shù).其中2例術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎和B—Lvnch縫合，術(shù)后出血多，患者生命體征不穩(wěn)定行子宮次全切除術(shù)，34例患者中有2例放置Bakri囊導(dǎo)管后持續(xù)性陰道流血，行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后陰道出血減少，無子宮切除病例。兩組相比子宮切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),此外研究提示即使治療失敗，Bakri球囊導(dǎo)管亦可起到暫時(shí)壓迫止血作用，提供時(shí)間行介入性動(dòng)脈栓塞術(shù)，或提供時(shí)間轉(zhuǎn)至條件充足的上級醫(yī)院診治。國外文獻(xiàn)報(bào)道(13)，Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的有效性與其他保守性治療方法如動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背包式縫合無差異，我國尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我們的研究提示研究組與對照組產(chǎn)后24 h出血量，術(shù)后24 h白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組手術(shù)時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可以作為一種相對快速、簡便的控制前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法，根據(jù)我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我國國情、Bakri球囊導(dǎo)管價(jià)格，我們認(rèn)為對于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血者應(yīng)首先采取藥物或其他較簡便手術(shù)方法止血，若止血效果不良可考慮應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管。考慮到目前研究例數(shù)較少，且國內(nèi)外均尚無多中心研究，無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。暫不主張前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中均預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管。對于前置胎盤術(shù)前出血多，前置胎盤合并疤痕子宮、重型胎盤早剝等增加產(chǎn)后出血概率的并發(fā)癥尤其需要急診手術(shù)者，傾向于預(yù)防性應(yīng)用。

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