【關鍵詞】 鼻竇炎，內窺鏡，外科手術，黏膜

內窺鏡鼻竇手術(endoscopic sinus surgery, ESS) 是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的一種微創手術,手術最基本的要點是在徹底清除不可逆病變的基礎上,盡可能保留鼻腔和鼻竇結構，通過重建鼻腔、鼻竇通氣、引流,改善和恢復鼻腔鼻竇黏膜形態及生理功能。然而因為圍手術期處理及病變程度不同，術腔黏膜恢復存在很大的差異，有的術后一定時期術腔黏膜可完全上皮化，有的術后黏膜恢復不好導致炎癥及瘢痕阻塞，甚至需再次手術，影響了手術療效。研究術后鼻黏膜形態和功能恢復的規律,有助于改進術后處理方法,提高臨床治愈率，綜述如下。

1 正常鼻黏膜結構和功能

正常鼻竇黏膜上皮由柱狀纖毛細胞、柱狀細胞、杯狀細胞和基底細胞組成。研究表明正常人鼻竇黏膜上皮中纖毛細胞占上皮細胞的25%以上，且無鱗狀上皮，其中杯狀細胞與纖毛細胞之比不大于1∶5^①。每個纖毛細胞有250～300根纖毛,其中軸結構由微管組成。這些微管有規律的排列,周圍9組(包括A及B亞微管),圍繞中心微管一對,形成“9+2”型。每個柱狀細胞表面有300～400根微絨毛^②。鼻黏膜纖毛運動的方向是從前向后直達后鼻孔,將鼻腔內塵埃、細菌等異物隨著分泌物排至鼻咽部。鼻竇黏膜纖毛運動的方向則是從竇腔的周壁朝向自然口。健康人鼻黏膜纖毛擺動頻率為700～1200次/min,亦有謂為12～15Hz (擺動次數/s) 者。纖毛傳輸速率為6～11mm/min。并不是纖毛擺動頻率越快, 傳輸速率就越高。如果在纖毛擺動頻率不變的情況下, 傳輸速率減慢, 可能是纖毛紊亂引起。黏膜中含有豐富的黏液腺、漿液腺、混合腺和杯狀細胞,能產生大量分泌物,在黏膜表面形成一層隨纖毛運動而不斷向后移動的黏液毯。其主要成分為水、無機鹽、黏多糖、黏蛋白、溶菌酶和以SIgA 為主的抗體物質。此類物質有助于纖毛的運動，并且具有保護纖毛的作用。在黏膜固有層和黏膜下層有較多與免疫機制密切相關的漿細胞、淋巴細胞、肥大細胞、產生溶菌酶的組織細胞、吞噬和溶解細胞的白細胞、巨噬細胞以及具有修復功能的成肌細胞。

2 慢性鼻竇炎患者鼻黏膜結構和功能的變化

慢性鼻竇炎的發生是多種因素相互作用的結果，一般認為是由于鼻竇暴露于環境中的致病因素如變應原、病毒和污染物觸發竇黏膜上皮的局部炎性反應，導致黏膜增厚和竇道阻塞，以及黏膜纖毛清除功能障礙，造成鼻竇腔內環境異常，使病變不斷加重和遷移^③。Forsgren 等^④與Tos 等^⑤發現慢性鼻竇炎黏膜鱗狀上皮化生,杯狀細胞增多,基底膜增厚、水腫,炎性細胞浸潤,黏膜下層腺體增生,黏膜纖維化,息肉形成及病理性腺體。許多學者應用透射電鏡及掃描電鏡發現慢性鼻竇炎黏膜嚴重缺乏纖毛，上皮細胞間的指狀突起聯接疏松，黏膜上皮細胞間隙增寬，見大量杯狀細胞;纖毛稀疏、長短不一和斑塊狀缺失，纖毛排列紊亂，呈方向雜亂、黏連或倒伏狀;細胞內線粒體腫脹、基質變少，出現空泡，嵴少而短、甚至消失^⑥⑧。Steven等^⑨研究發現成人慢性鼻竇炎鼻竇黏膜T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞及中性粒細胞增高，兒童慢性鼻竇炎胞浸潤包括T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞及肥大細胞;兒童嗜酸性粒細胞及膠原沉積較成人少。Inanli等^⑥應用糖精試驗檢測鼻竇纖毛清除功能下降。

3 ESS后黏膜結構及功能變化

3.1 ESS后黏膜組織形態學變化 Weber等^[⑩觀察ESS后創面愈合差距很大。術后7～12d血凝塊覆蓋了整個術腔，2～4周后成為顆粒狀，3～5周水腫最明顯，7～12周水腫逐漸減輕，12～18周肉眼可見正常黏膜，6個月后發生上皮下改變。Watelet等^⑾觀察ESS后初期為血凝塊，之后為阻塞性淋巴水腫，30d后黏膜重建，3個月后為瘢痕期。在黏膜修復的過程中最初階段為水腫，整個過程都有纖維化，而纖維化與水腫負相關。Bassiouny等^⑿研究表明：ESS后標本中血管、息肉及潰瘍較術前下降;術后黏膜下炎癥細胞及黏膜下水腫較術前減輕;術后腺體增生、纖維化、杯狀細胞、病理性腺體及基底膜厚度較術前無明顯變化。

3.2 ESS后黏膜纖毛超微結構的改變 Inanli等^⑥應用透射電鏡及掃描電鏡觀察發現：ESS后12周可見不規律排列的纖毛細胞，腺體開放數量較術前增高，細胞間的指狀突起較術前排列緊密，但杯狀細胞較術前無明顯變化。賀廣湘等^⒀ESS術后4個月應用掃描電鏡觀察：纖毛排列整齊、粗細均勻、長短一致；透射電鏡觀察:纖毛排列整齊,粗細均勻,纖毛微管結構正常清晰,可見“9+2”微管結構。表明慢性鼻竇炎患者ESS術后4個月黏膜結構已基本恢復正常水平。但是AnselmoLima等^⒁研究發現再次手術的鼻竇黏膜術后1年仍保持黏膜下炎癥反應，上皮有杯狀細胞及混合上皮細胞，并有纖毛畸形。

3.3 ESS后黏膜纖毛功能的恢復 Waguespack^⒂應用石墨粉作為不溶性追蹤介質發現術后黏膜纖毛清除不是一律呈線性的，經常呈不連續的、旋渦及淤積狀的。Elwany等^⒃和Inanli等^⑥應用糖精試驗檢測發現術后平均糖精清除時間明顯比術前縮短，提示ESS可糾正鼻竇炎黏膜纖毛功能失常。Ikeda等^⒄應用放射性核素技術評估ESS后上頜竇黏膜纖毛清除功能發現：術后6～14個月上頜竇內放射性核素保持的放射性活性較鼻竇炎患者明顯減低，提示ESS可以恢復被慢性炎癥破壞的上頜竇黏膜纖毛的清除力。然而Toskala等^⒅應用放射性核素技術評估ESS后上頜竇黏膜纖毛清除功能發現：術前上頜竇黏膜纖毛殘存的放射物為(77±26)%，術后6個月為(70±22)%,差異無統計學意義(P>0.05)，提示術后6個月上頜竇黏膜纖毛功能仍然很差，鼻內鏡手術并未顯著提高慢性上頜竇炎黏膜纖毛的功能。

3.4 ESS后機體對黏膜纖毛修復的影響因素 傷口修復是一高度有組織的過程，包括炎性反應、細胞增殖、基質沉積或重建，并由許多生長因子及其他因素所調控。

3.4.1 炎性細胞：鼻竇術后黏膜水腫和纖維化是修復的重要部分，但在不同時期強度不同。Watelet等^⑾]研究發現：術后1個月水腫明顯，術后2個月開始下降;術后1月纖維化較輕，術后2月開始上升。中性粒細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞數量與水腫明顯相關;中性粒細胞數量與纖維化呈負相關，提示中性粒細胞炎癥程度影響鼻竇術后傷口修復時纖維化的形成。

3.4.2 生長因子：JeanBaptiste等^⒆研究發現：術后1周，鼻分泌物中轉化生長因子β1(TGFβ1)、TGFβ2及血小板源性生長因子(PDGF)明顯升高，術后2～3周這些因子的含量下降，幾乎接近正常水平;相反，術后1周鼻分泌物中上皮生長因子(EGF)較正常對照組明顯下降。提示在鼻竇術后黏膜的修復中，這些在皮膚傷口修復過程中發揮重要作用的生長因子也參與了鼻竇術后黏膜的修復。而TGFβ在傷口愈合的過程中是最關鍵的生長因子，幾乎影響全部修復過程;TGFβl影響細胞的增生和集體組織細胞的分化，加強細胞外基質的沉積;TGFβ對上皮細胞或肌纖維細胞的作用受PDGF和EGF等生長因子的調節;PDGF由結締組織細胞、平滑肌細胞和血小板合成，發揮重要的基質合成作用;EGF在體內誘導上皮生長及分化，加速血管生成及傷口愈合。魏先鋒等研究發現：血小板源性生長因子(PDGF) 、透明質酸(HA)在術后隨時間增長逐漸下降，第1階段(術后1周)與第2階段(術后4周和8周)、第1階段與第3階段(術后12周)之間差異均有統計學意義(P<0.05),TNFα腫瘤壞死因子α(TNFα)在3個階段之間差異無統計學意義;鼻黏膜愈合情況與年齡、術前PDGF含量有關,年齡越小, PDGF含量越低,愈合越好,反之,愈合越差。結果提示在鼻黏膜創傷愈合的不同階段,PDGF、TNFα和HA具有不同的分泌規律,年齡和術前PDGF含量是預測鼻黏膜愈合優劣的有效指標。

3.4.3 一氧化氮(NO)：Lindberg 等以測定纖毛活動頻率和糖精轉移實驗來表示鼻黏膜纖毛功能,發現如NO含量較低, 則黏膜纖毛功能不正常,并認為NO含量測定應作為評價鼻黏膜纖毛的指標。并且應用化學發光法測定了正常人、普通感冒患者和慢性鼻竇炎患者鼻腔中的NO濃度, 發現正常人和感冒患者之間的NO含量基本相同, 但鼻竇炎患者的NO含量明顯降低, 意味著NO的缺乏可能有助于鼻竇炎發生,2 例NO鼻腔濃度最低的患者有功能和形態學方面的黏膜纖毛系統改變, 這種改變是典型的獲得性黏膜纖毛功能紊亂,該發現說明NO有抗菌和抗病毒作用, 并對鼻黏膜纖毛系統有重要作用。倪建國等研究發現：誘導型一氧化氮合酶(iNOS) 在50例鼻內鏡術中鼻息肉(NP)組織的上皮及腺上皮細胞中均有表達,在炎癥細胞也有表達;在37例正常對照組鼻黏膜上皮及腺上皮組織均無表達(P< 0.01); NP組在術后1～4 個月中鼻道黏膜iNOS表達機率逐漸減少,大多數可見弱陽性表達。提示iNOS在NP發生發展中發揮著重要作用;NP鼻內鏡術后的iNOS動態監測可以作為制定手術療效客觀標準的參考和預測NP復發的高危因素之一。

3.4.4 細菌生物膜：Psaltis等通過回顧性研究發現：細菌生物膜與慢性鼻竇炎鼻內鏡術后癥狀及黏膜炎癥的持續相關，術后有細菌生物膜的患者其術前影像學評分高，且術后癥狀及黏膜炎癥較嚴重，提示細菌生物膜影響鼻內鏡術后恢復，是術后炎癥持續及復發的原因之一，因此，去除細菌生物膜有利于慢性鼻竇炎的恢復。

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