隨著整形外科的發(fā)展，許多新器械、新儀器不斷應(yīng)用于臨床，促使微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)。內(nèi)窺鏡(Endoscope)是近十余年來應(yīng)用于診斷、探查體內(nèi)組織病變的新技術(shù)。1983年法國巴黎大學(xué)國際醫(yī)院外科的Dubois[1]首先將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)，1987年又用于膽囊切除術(shù)。1992年美國整形外科醫(yī)生等首次報(bào)道用內(nèi)窺鏡實(shí)施額部除皺術(shù)，是內(nèi)窺鏡第一次應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域，從而使內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科逐步發(fā)展應(yīng)用。我國亦于1994 - 1995年將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于整形外科領(lǐng)域，現(xiàn)將其應(yīng)用概況及發(fā)展介紹如下。

一、內(nèi)窺鏡技術(shù)在面部除皺中的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡在整形外科領(lǐng)域中最先被應(yīng)用于除皺術(shù)[2-6]:我國1994年羿士林[2]首先報(bào)道了61例內(nèi)窺鏡前額除皺手術(shù)，認(rèn)為其效果與傳統(tǒng)項(xiàng)項(xiàng)冠狀切口的前額除皺術(shù)接近，并因切口小降低和減輕了并發(fā)癥。隨后第四軍醫(yī)大學(xué)艾玉峰教授將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于整形外科領(lǐng)域，內(nèi)窺鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用。

1.手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或靜脈強(qiáng)化加局麻下進(jìn)行。手術(shù)切口：額顳部除皺的切口包括一個(gè)額部正中發(fā)際內(nèi)2 - 3cm的縱行切口和每側(cè)領(lǐng)部發(fā)際內(nèi)各一個(gè)2一3cm長的發(fā)際緣平行的切口;頸部皺紋一般從皮膚開放的大切口進(jìn)人或經(jīng)耳前、耳后切口，耳前切口緊鄰耳輪上腳、耳屏及耳垂;面中部對(duì)眼下部、顴弓和上領(lǐng)部的皺紋可以采用日內(nèi)切口。內(nèi)窺鏡剝離層次在帽狀腱膜下和骨膜下以避免損傷面神經(jīng)。剝離過程切除或部分切除皺眉肌、降眉肌、以去除眉間皺紋，對(duì)額肌也需多處切除以去除抬頭紋。剝離完畢后，將額部頭皮皮瓣向后牽拉將骨膜和帽狀腱膜固定在額骨上。面中下部除皺根據(jù)皮膚松弛的程度剝離SMAS筋膜并重疊懸吊、額部脂肪吸引及切除多余筋膜組織及皮膚組織[7-9]。如前額皮膚過度松弛，合并雙側(cè)眉下垂則適宜于傳統(tǒng)的冠狀切口除皺術(shù)。

2.固定方法 常用的固定方法有:微螺釘、微鋼板固定法，皮質(zhì)骨隧道法[10]及包扎固定法。(1)微螺釘固定法：在頭皮三個(gè)切口的后緣顱骨外板內(nèi)釘入5-7mm的微型顱面外科用螺釘，將縫合傷口的縫線結(jié)扎固定的螺釘上，此種方法有永久置入物;(2)縫線固定法:在頭頂?shù)那岸撕秃蠖烁骺p合7號(hào)絲線兩根，將頭頂前后端的縫線拉緊結(jié)扎;(3)顱骨外板隧道法:在額角切口下顱骨外板上采用可控制深度的電鉆與顱骨外板成45°角打致板障，在旁開3mm處在再作一洞，與前洞相向，流動(dòng)水沖洗鉆頭，當(dāng)有水從第一洞冒出時(shí)，表明隧道已通。應(yīng)用4-0可吸收縫線將切口兩側(cè)頭皮固定在顱骨外板上，作顱骨隧道鉆孔的安全深度是4mm[11]; (4)包扎固定法：在包扎傷口時(shí)，盡可能將頭皮后推，然后加壓包扎。術(shù)后加壓包扎7一10d，術(shù)后4一5拆線。

3.并發(fā)癥 內(nèi)窺鏡術(shù)除皺術(shù)后并發(fā)癥:血腫、復(fù)發(fā)、面神經(jīng)損傷、雙側(cè)不對(duì)稱等。為避免并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)止血要充分，麻醉平穩(wěn)，預(yù)防高血壓，手術(shù)分離時(shí)注意面神經(jīng)的解剖以免損傷之。

4.內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 突出的優(yōu)點(diǎn)是切口小，術(shù)后切口瘢痕輕、術(shù)中視野清楚，組織損傷輕、操作精細(xì)、準(zhǔn)確，可以在內(nèi)鏡下對(duì)皺眉肌等肌肉進(jìn)行分離和切除，能夠避免損傷重要的血管神經(jīng)，可以對(duì)大切口開放除皺方法直視下剝離的部位如鼻背和面中部，在內(nèi)鏡直視下剝離和操作由于組織創(chuàng)傷輕，術(shù)后腫脹輕，對(duì)受術(shù)者工作和生活影響小，3-5d內(nèi)可以恢復(fù)工作。缺點(diǎn)是內(nèi)窺鏡除級(jí)除皺術(shù)不適合于重度皮膚松弛，需要切除過多皮膚的額部除皺術(shù)，對(duì)于中面部和頸部除皺，內(nèi)鏡只可以作為剝離的輔助手段，主要在直視下操作，一般這些部位除皺需要開放切口和切除多余的皮膚和皮下組織才能達(dá)到面部年輕化的效果

二、內(nèi)窺鏡在乳房整形中的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡在乳房整形上應(yīng)用較廣，如隆乳，乳房下垂矯正，隆乳術(shù)后假體探查，包膜松解及乳房腫物切除。

1.內(nèi)窺鏡下隆乳術(shù)[12-13]切口選擇:(1)腋部入路，此法廣泛采用。分離層次在胸大肌肉下方，分離出假體腔除后放入假休。(2)臍下切口入路，此切口適用于等滲鹽水注充式乳房假體隆乳術(shù)。沿腹肌淺面分離達(dá)乳腺下間隙將鹽水囊假體沿灌注管卷成卷煙狀放入后再注入鹽水?dāng)U大分離腔隙。應(yīng)用內(nèi)窺鏡隆乳的優(yōu)點(diǎn)首先在于直視對(duì)手術(shù)止血有效及時(shí)，可避免常規(guī)隆乳術(shù)后纖維囊攣縮假體變硬這一常見的、處理棘手的并發(fā)癥;充分分離胸大肌內(nèi)側(cè)及下緣克服了常規(guī)手術(shù)盲視下的不足，使乳房外形更美觀、挺拔。

2.隆乳術(shù)后并發(fā)癥的處理[14-15]假體包膜攣縮松解術(shù)：采用經(jīng)原隆乳手術(shù)切口或乳房下皺襞切口，完成乳房假體的顯露后，對(duì)于完好的硅凝膠假體或鹽水假體，不必取出假體，而在包膜內(nèi)壁與假體之間，應(yīng)用內(nèi)窺鏡電力進(jìn)行切割及分離包膜，完成包膜的松解。而對(duì)于注射隆乳術(shù)并發(fā)癥的處理，術(shù)前給予MRI檢查，明確乳腺腺體與凝膠填充物的體積、分布以及分隔情況，于全麻下取乳房外上象限腑前線切口和乳房外下坡璧切口O.5cm，依據(jù)MRI影像，鈍性分離至乳腺后凝膠填充物包囊，由切口置入內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡下可見，凝膠填充物為顆粒狀，其包裹菲薄，界限不清，呈“蜂巢樣結(jié)構(gòu)”，內(nèi)有絮狀纖維束。直視下以刨削器打開填充物的分隔及包囊，沖洗抽吸顆粒狀凝膠填充物至澄清，注意避免損傷知名血管，徹底電凝止血;術(shù)畢對(duì)切口持續(xù)沖洗，負(fù)壓引流。

3男性乳房肥大矯正目前男性乳房肥大矯正方法為三大類單純脂肪抽吸術(shù)、開放式切除術(shù)、脂肪抽吸聯(lián)合開放式切除手術(shù)。對(duì)不同類型者的治療方法則不同:對(duì)于脂肪增生為主者，則單純腫脹吸脂就可以，其方法同于身體其他部位脂肪抽吸;對(duì)于脂肪和腺體同時(shí)增生的混合型則選擇脂肪抽吸結(jié)合乳暈小切口切除腺體;對(duì)于腺體增生為主者，則選擇單純腺體切除或結(jié)合使用腫脹吸脂的手段。首先行腫脹吸脂，后行內(nèi)鏡腺體切除。切除腺體選擇乳暈下邊緣正中(6點(diǎn)))2.0一3.5cm的弧形切口。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，配以腫脹液從乳腺的周圍逐步向乳腺中央進(jìn)行，注意電凝止血，均按一定方向(順時(shí)針或逆時(shí)針)剝離和切除，從淺到深，直到胸大肌的表面;保留乳頭深面垂直向下中心部位直徑為1一2cm的乳房腺體。用3-0可吸收線縫合，將“乳房罩”皮下固定到胸大肌的表面，乳暈切口皮下用5一0線間斷縫合。無需放置引流條。切口皮膚用6-0單絲線間斷縫合。

三、內(nèi)窺鏡在皮膚擴(kuò)張器應(yīng)用[17-19]

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)自1976年由Radovan首次用于臨床以來，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已經(jīng)成為整形外科最基本的治療手段，在整形外科廣泛應(yīng)用。由于普通的皮膚擴(kuò)張器埋植技術(shù)基本上是盲視下操作，加上切口比較小，操作不方便，止血往往不夠徹底。放置擴(kuò)張器后將組織內(nèi)部的創(chuàng)面相互隔離開，組織局部無法形成粘連，同時(shí)由于不能充分加壓包扎，術(shù)后容易出血，在面頸等部位術(shù)后血腫的發(fā)生率可高達(dá)1 0 %-20%。切口在植入?yún)^(qū)盲視下分離，容易并發(fā)擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)張力大及切口組織薄弱導(dǎo)致的切口裂開，擴(kuò)張器外露，同時(shí)盲視分離損傷較大的神經(jīng)血管引起的皮膚感覺異常及血腫形成影響擴(kuò)張效果。采用內(nèi)窺鏡技術(shù)將內(nèi)鏡引人后在直視下分離可避免損傷重要的血管神經(jīng)，同時(shí)止血及時(shí)充分，出血及發(fā)生血腫的機(jī)率大大減少。同時(shí)將切口安排在剝離及擴(kuò)張范圍較遠(yuǎn)處組織創(chuàng)傷輕，傷口張力小，愈合快，可術(shù)中術(shù)后早期大量注水，大大縮短了注水時(shí)間，縮短了住院時(shí)間;并可大大降低擴(kuò)張器外露的可能性，減少術(shù)后并發(fā)

四、內(nèi)窺鏡在吸脂和腹部整形中的應(yīng)用[20-21]

內(nèi)窺鏡吸脂亦采用腫脹麻醉技術(shù)。吸脂切口I5mm。麻醉滿意后先置入軟組織視野擴(kuò)張觀察器對(duì)吸脂部位進(jìn)行觀察以確定吸脂探頭的解剖位置和置入層次以及是否存在重要血管神經(jīng)，如超聲探頭置入解剖層次不妥，應(yīng)改變置入位置。然后按常規(guī)超聲吸脂操作步驟進(jìn)行操作。當(dāng)遇有出血或有重要血管神經(jīng)部位時(shí)，在內(nèi)鏡在視下進(jìn)行操作;當(dāng)常規(guī)吸脂操作時(shí)患者術(shù)中疼痛或?qū)Τ曁筋^位置不明確是否到重要血管神經(jīng)時(shí)，也應(yīng)置人觀察器進(jìn)行觀察。手術(shù)后處理與常規(guī)吸脂手術(shù)相同。

內(nèi)窺鏡只適用于腹壁脂肪過多腹直肌松弛病人，而不適用于皮膚松弛過多的病人。采用臍部或陰毛區(qū)手術(shù)切口用內(nèi)窺鏡在深筋膜與健膜之間平面剝離清楚，并將多余的脂肪去除，充分分離兩側(cè)腹直肌，可將兩側(cè)腹直肌縫合加強(qiáng)腹壁，同時(shí)可將腹直肌切除一部分后再縫接以收緊腹直.

五、在整形的其它方面應(yīng)用[22-24]

目前還有報(bào)道內(nèi)窺鏡應(yīng)用于組織瓣切取;頜面頸部病變切除;歪鼻的手術(shù)矯治，鼻中隔成形術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)及器械的發(fā)展，內(nèi)窺鏡與整形顯微外科結(jié)合是將來整形發(fā)展最有前途的領(lǐng)域。

六、內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)缺

點(diǎn)內(nèi)窺鏡應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)切口短小，疤痕少，皮神經(jīng)損傷少。(2)手術(shù)在直視下進(jìn)行，解剖層次清晰，可避免在盲視下不必要的神經(jīng)血管的損傷。( 3)手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后反應(yīng)輕。(4)術(shù)后住院時(shí)間短，手術(shù)痛苦少。內(nèi)窺鏡應(yīng)用的缺點(diǎn)：(I)手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)費(fèi)用費(fèi)用高。(2)機(jī)器設(shè)備投入多，專業(yè)人員培訓(xùn)周期較長。雖然內(nèi)窺鏡技術(shù)仍然有許多不完善的地方，但它有著傳統(tǒng)手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)越性，隨著科技的進(jìn)步，儀器設(shè)備的改進(jìn)，該門學(xué)科在整形外科領(lǐng)域一定有長足的進(jìn)展及美好的前景。

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