【摘要】隨著人們日常生活水平的提高,糖尿病已經成為我國一種多發病和常見病,而作為糖尿病的并發癥之一,糖尿病視網膜病變已經成為威脅人們視力的可怕殺手。在臨床上,糖尿病視網膜病變分為單純型及增殖型,尤以增殖型糖尿病視網膜病變對視力的威脅最大。本文分析了近10年增殖型糖尿病視網膜病變的研究,對其臨床表現、病理機制以及治療方法進行總結。

【關鍵詞】增殖型糖尿病;并發癥;視網膜

糖尿病是一種復雜的代謝性疾病,早期小血管受累,逐漸引起全身多器官、組織的廣泛損害。幼年即患1型糖尿病患者,約10%在起病后5~9年便可發生視網膜病變,15年后約50%的人發生,25年后有80%~90%的人出現視網膜病變^①。成年型或2型糖尿病患者的糖尿病視網膜病變發病情況與此相似,但因不少患者發病日期較難確定,病程也更難估計。糖尿病視網膜病變(diabeticretian opathy,DR)是成年人視力喪失的主要原因之一,它按眼底病改變分為非增殖型和增殖型(由第一次全國眼底病學術討論會制定),新生血管的出現是增殖型的標志,而增殖型糖尿病性視網膜病變(proliferative diabeticretino pathy,PDR)更威脅著糖尿病患者的視力^②。

1、臨床表現

多數的糖尿病病變患者有糖尿病多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。當糖尿病視網膜病變進展到增殖期,血管病變加劇,視網膜組織重度缺血缺氧,視網膜血管壁萌發新生血管,這些新生血管好發于視神經乳頭及其附近,或近赤道區的視網膜中央動靜脈血管。初期較細小的新生血管有的用檢眼鏡不易察覺,但經眼底熒光血管造影可見大量滲漏熒光素。明顯的新生血管在檢眼鏡下表現為視網膜大血管鄰近蜷曲迂回的細血管網,新生血管管壁結構不健全,易出血,出血較多時往往穿入玻璃體內,嚴重妨礙視力。與新生血管出現的同時,視網膜組織在新生血管附近逐漸發生纖維細胞增殖,形成纖維條帶。這些增殖帶隨病程延長而增多,并收縮牽引而引起新生血管出血或視網膜脫離等不良后果^①。

2、發病機制

增殖型糖尿病視網膜病變是目前世界上主要的致盲眼病之一,它的發生發展是一個涉及多種因素,包括多種生長因子、基因遺傳傾向和自身免疫反應等非常復雜的過程^③,但是它的發病機制至今還沒有一個確切的定論。在以往的研究中,有學者已證實了糖尿病性視網膜前膜中含有多種細胞成分,包括免疫細胞,如巨噬細胞、T輔助/誘導淋巴細胞、T抑制/殺傷性淋巴細胞以及B淋巴細胞等,提示機體的免疫系統參與了PDR的發生發展。由于新生血管的出現是增殖型糖尿病視網膜病變的標志,因此,大量的學者研究了新生血管出現的機制,指出：血管內皮生長因子(VEGF)^④被認為是眼內最有可能的新生血管生長因子。增殖型糖尿病視網膜病變的新生血管與體內許多產生新生血管的疾病相似,屬于一種代償化學物質,由于組織缺氧的誘導,出現一種可彌散的“血管增殖因子”,也就是通常所指的血管內皮生長因子。糖尿病病人因微循環障礙、缺血、缺氧刺激一系列生長因子釋放,生長因子可通過誘導內皮細胞分泌蛋白多糖等方式,促進內皮細胞遷移、增殖,刺激新生血管形成。新生血管形成包括平滑肌細胞及內皮細胞的浸潤、遷移及增殖等一系列過程,依賴于血管細胞間的黏附反應。單克隆抗體和免疫組化方法的應用證明^⑤,增殖性視網膜病變時血管內皮細胞腫瘤壞死因子廣泛分布,SE-選擇素表達增加,提示局部活動所引起的內皮細胞,包括SE-選擇素在內的黏附分子的表達在增殖階段所起的作用很重要。酶聯免疫吸附法研究證實,增殖型糖尿病視網膜病變患者血清中SE-選擇素水平較背景型糖尿病視網膜病變患者血清中明顯升高。細胞黏附和血管生成兩個獨立過程之間是有聯系的。離體試驗中證明SE-選擇素與其配體相互作用,與毛細血管形態發生過程相關。實驗證明,SE-選擇素并不促進內皮細胞的有絲分裂,提示其介導的血管生長并不是通過刺激內皮細胞增殖,而是對內皮細胞產生趨化性,使其發生遷移。此外,黏附、聚集的巨噬細胞、單核細胞等可釋放血管生長因子而促進血管內皮增殖,刺激血管生長。而白細胞在毛細血管聚集引起的毛細血管閉塞,甚至毛細血管破壞、丟失,導致局部缺氧,亦是刺激新生血管形成的重要因素。

3、治療

3.1 光凝治療 隨著全球范圍內糖尿病的發病率逐年上升,糖尿病性視網膜病變已成為致盲的主要眼疾之一。對PDR的新生血管性病變及其并發癥的治療是臨床醫生關注的焦點,激光光凝術是有效的治療方法之一,PDR的發生是由于新陳代謝活躍的視網膜缺血缺氧所致。組織病理學的研究證實：視網膜光凝斑的反應區主要位于視網膜色素上皮和光感受器層,而不是微血管瘤和異微血管所在的內核層,因此認為全視網膜光凝治療PDR的機制為:較大面積的視網膜被激光破壞,耗氧高的視錐、視桿細胞被耗氧低的瘢痕組織代替;光凝后的視網膜變薄,有利于來自脈絡膜血液循環的氧供應視網膜,從而改善缺血缺氧狀態。全視網膜光凝的嚴重并發癥多數與過度光凝有關,包括:牽引性視網膜脫離、黃斑水腫、視網膜破孔及新生血管破裂導致的玻璃體積血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、數量和分布,使用產生中度反應的能量,并分3~4次完成^⑥。

3.2 手術治療 增殖型糖尿病視網膜病變常因玻璃體出血、增殖、牽拉視網膜脫離等并發癥導致視力喪失,玻璃體切割手術是治療這些并發癥的重要手段,可挽救大多數患者的視力^⑦。

手術適應證：玻璃體積血3個月以上未吸收;雙眼玻璃體積血或其中一眼已發生牽拉性視網膜脫離;黃斑部視網膜前出血;不合并玻璃體出血的牽拉性視網膜脫離。

玻璃體切割手術可以使發生嚴重出血而不能吸收的PDR患者視力提高,也可以使大量玻璃體出血后機化、增殖、收縮致視網膜脫離的患者恢復部分視力,但有時術后會再次出血而使患者視力再次下降,處理不當可因長期的高眼壓或牽拉網膜致失明。可見有效地防治玻璃體再次出血是玻璃體切割手術的一大關鍵。據研究分析,術后出血原因構成比依次為^⑧:纖維血管膜殘端、視盤或視網膜新生血管及新生血管性青光眼、白內障術后、硅油取出、視網膜脫離、激光量不足。糖尿病患者白內障摘除及人工晶體術后易發生出血,一方面由于術后短期低眼壓,另一方面視網膜病變惡化,后囊完整有助于防止虹膜紅變,減少并發癥。硅油填充眼虹膜紅變發生率低,術后出血少,無晶體眼硅油填充期間也很少虹膜紅變。低眼壓和激光量不足均可造成取油后出血。術中徹底剝除機化膜,術后及時行FFA檢查、視網膜激光光凝,不妨礙手術的前提下盡量保留晶體及后囊,取油前復查FFA及行間接眼底鏡檢查,無晶體眼慎重取油可有效防止術后出血。

3.3 藥物治療 對增殖型糖尿病視網膜病變的治療還缺乏特效的藥物。在臨床治療上,由于DR為糖尿病的并發癥,首先應積極控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到較好的控制。DR的藥物防治仍處于實驗研究階段,且以預防性研究為主。這些實驗多以DR動物模型來研究作用于不同糖尿病生化代謝的異常途徑的藥物效果,研究較多的藥物有抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、抗血小板藥物和抑制內皮生長因子形成的藥物等,較新的研究還包括抑制細胞因子的作用^⑨。

近年來,中西醫結合治療增殖型糖尿病視網膜病變已成為國內研究的熱點。糖尿病在中醫稱為消渴,DR現代中醫稱為消渴目病。目前,中醫界較一致地認為本病是由于糖尿病發病日久,陰虛精虧,目竅失養所致的變證,陰虛燥熱,久則耗氣傷陰,氣陰兩虛,陰陽失調,氣血不和,導致久病難愈^⑩。故認為糖尿病為本,本病為標。肝腎虧虛,血瘀是本病的基本病機為常,病變由陰及陽,致氣陰兩虛,或陰陽兩虛為變。有學者通過臨床證候研究分析顯示^⑾:隨著病證由陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的演變,不僅DR發生的可能性逐漸增高,而且DR由單純型向增殖型發展,陰陽兩虛證的患者,其DR多為增殖型,隨著DR的發生,患者全身兼瘀血的情況明顯加重。因而,在針對增殖型糖尿病視網膜病變的中醫治療上,多主張用一些陰陽雙補,兼以活血化瘀、軟堅散結的藥物。如：生地、太子參、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、當歸、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。

4、展望

以上是筆者分析了近10年增殖型糖尿病視網膜病變的研究做出的一些總結。從上可以看出,針對PDR病理病機的研究還處于探索階段,在治療PDR上,雖然中、西醫都探討了很多方法,然而,尋求一種最安全、最有效,且副作用小的方法仍然會是今后研究的重點。我們相信,通過國內外學者的不懈努力,突破PDR指日可待。

【參考文獻】

[1]李鳳鳴.中華眼科學.北京：人民衛生出版社,2005,2165-2171.

[2]張承芬.眼底病學.北京：人民衛生出版社,1998,700-713.

[3]Wilso CA,Slefansson E,Klombers L,et al.Optic disk neovascularization and retinal vessel diameter in diabetic retinopathy.Am J Ophthalmol,1988,106:131.

[4]Lucker.Silikonolin der chirurgie komplizietrer netzhautablosungen. Ophthalmology,1993,90:215.

[5]Spirin KS,Saghizadeh M,Lewin SL,et al.Basement membrane and growth factor gene expression in normal and diabetic human retinas.Curr Eye Res,1999,18(6):490-499.

[6]張承芬,董方田,葉俊杰,等.增殖前期與增殖期糖尿病性視網膜病變的激光治療.中華眼科雜志,1999,25(6)：329-331.

[7]黎曉新,姜燕榮,呂永順,等.增殖型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后的視力及影響因素.中華眼科雜志,1995,11:216.

[8]Thieme H,Aiello LP,Takagi H,et al.Comparative analysis of vascular endothelial growth factor receptors on retinal and aortic vascular endothelial cells.Diabetes,1995,44(1):98-103.

[9]Antonetti DA,Barber AJ,Knin S,et al.Vascular permeability in exprerimental diabetes is associated with reduced endothelial cells.Diabetes,1998,47:1953-1959.

[10]謝學軍,王明芳.糖尿病視網膜病變的病機探討.中國中醫眼科雜志,1995,5(2):47.

[11]劉文華,廖品正.糖尿病視網膜病變的病因及分型論治探討.國醫論壇,2001,16(3):15-16.