【摘要】目的:探討重型顱腦損傷伴合并傷的急診救治方法。方法:回顧分析89例重型顱腦損傷伴合并傷患者的臨床資料。結果:本組治愈50例，占56.2%，殘疾17例，占19.1%，死亡22例，占24.7%。結論:認真抓緊救治的“黃金時間”，早期診斷，早期手術，正確處理合并傷，重視并發癥的綜合治療是搶救成功的關鍵。

【關鍵詞】重型顱腦損傷;早期診斷;早期手術;并發癥

現代社會中，交通意外事故傷害、高空墜落傷害等因素不斷增多，已成為危害人民生命健康最大的傷害之一。我院2006年1月至2008年6月急診救治重型顱腦損傷89例伴合并傷，現總結報道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 本組89例中男性64例，女性25例;年齡4～74歲，平均39歲，其中18～40歲65例。致傷原因：車禍傷64例，高處墜落傷12例，打擊傷7例，其他傷6例。

1.2 傷情 本組閉合性損傷61例，開放性損傷28例;其中腦挫傷53例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫8例，腦內血腫6例，腦干損傷6例，顱骨骨折23例。合并其他部位損傷32例，其中骨盆脊柱四肢骨折28例，肝脾破裂9例，腎挫傷7例，創傷性濕肺9例。

1.3 臨床表現 受傷后均有不同程度意識障礙、呼吸困難、休克等癥狀，GCS≤8分。本組有26例出現腦疝，5例心跳呼吸停止，19例肺部感染，22例水電解質平衡紊亂，26例血糖升高，11例消化道出血。

1.4 診治方法 本組89例就診時間為傷后30min～6h，患者來診后，依“ABC”預案積極組織搶救。行查體，必要的輔助檢查及必須的術前準備，采用心電監護儀監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，并觀察瞳孔變化。快速建立兩條靜脈通道(留置針輸液調節液體進入體內速度)，輸高滲鹽水、代血漿、全血等，用甘露醇或速尿、激素降顱內壓。對呼吸不穩定或嘔吐頻繁者立即予氣管插管并吸氧。對開放性和骨折患者立即包扎傷口并做外固定。腹部穿刺初步考慮有腹腔臟器損傷可能性者，經B超、CT檢查，診斷明確后，立即急診手術。本組6例腹、腦同時急診手術，腦部手術21例。

1.5 結果 本組病例隨訪2年，能參加日常工作、生活自理者50例，占56.2%;殘疾17例，占19.6%;植物狀態2例，占2.3%;死亡22例，占24.7%。

2、討論

2.1 重視救治時間 重型顱腦損傷的病理損害嚴重，救治不及時常導致死亡。在救治緊急情況下，不應行耗時性輔助檢查，常常靠病史、體檢、穿刺等簡便快捷的方法，結合GCS計分，即可迅速作出傷情判斷，在整個救治過程中應分秒必爭。研究表明：傷后10min內“白金時間”是給予救命性治療，絕對缺氧5min即可造成腦死亡;傷后1h是救治的最佳時機,即所謂“黃金1h”^①。本組治愈50例(占56.2%)就是抓住了這個時機。

2.2 重視院前急救和早期診治 重型顱腦損傷的現場急救主要進行急救、氣道處理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者予以心肺復蘇，呼吸不暢者應予氣道清理、吸痰，必要時行氣管內插管或氣管切開，觀察意識狀態和瞳孔變化，確定傷情監測生命體征，確定有無胸腹、脊柱、四肢等復合傷，作出初步診斷，給予適當的急診處理。現場救治原則：搶救生命(ABCD)原則，保持呼吸道暢通、人工呼吸、維持有效循環，轉運、藥物治療等^②。重型顱腦損傷的早期診治至關重要，由于患者受傷后均有不同意識障礙、呼吸困難、休克等，難以提供病史，所以應當及早進行頭顱CT檢查，并根據患者的GCS評分，神經系統定位體征和CT掃描結果確定顱腦損傷的病理類型及病情程度，制定相應的治療方案，有手術指征應完善術前準備急診手術，以免耽誤手術的最佳時機。顱腦損傷患者手術時機與預后關系密切，早期手術的患者預后較好，手術過晚者預后差。對腦疝者，可在急診搶救室內行顱內血腫或腦室穿刺引流，顱內壓降低后，再行開顱清除血腫。本組有2例于急診搶救室進行腦室穿刺引流術，為治療爭取了時間，取得了較好的療效。

2.3 正確處理合并傷 本組病例中有32例伴有合并傷，其中以骨折最為常見，其次為肝脾破裂等。在處理重型顱腦損傷時，應密切注意和警惕合并傷的可能性，對伴有休克的患者要注意是否合并骨折、胸腹腔臟器損傷破裂出血，對血氧一直低的患者應考慮是否有創傷性濕肺。重型顱腦損傷伴合并傷的患者救治應本著多學科聯合救治，以便對傷情進行全面迅速判斷，力爭在最短時間內明確致命傷所在，決定救治方案時應本著優先處理危及生命的原則。對出現顱內壓增高危象又有腹腔內大出血時，應同時進行手術，防止顧此失彼^③。本組有腹、腦同時手術6例，搶救成功4例，成功率占66.6%。

2.4 積極防治并發癥 并發癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因之一，本組因并發癥死亡5例，占總死亡的22.7%，重型顱腦損傷有著相對常見的并發癥，正確處理并發癥是治療成功的關鍵，只有醫護人員采用正確治療方法，才能最大程度降低患者的病死率和病殘率^④⑤。并發癥的出現與重型顱腦損傷后長期臥床，全身應激反應狀態，顱內高壓對下丘腦和腦垂體功能的影響及治療過程中脫水劑、激素使用等因素有關。上消化道出血是重型顱腦損傷常見的并發癥，我們常規使用胃黏膜保護劑，以洛賽克抑制胃酸分泌尤為重要，對于已發生上消化道出血時予以禁食，及時輸血補液，防止休克，加強心電監護。在治療過程中密切觀察水、電解質和酸堿平衡狀態，出現水、電解質紊亂時及時糾正。重型顱腦損傷患者多有血糖升高，血糖水平和預后呈負相關。大量葡萄糖經無氧酵解途徑，產生大量乳酸和氫離子，致細胞內酸中毒，并促發一系列病理反應，加重中樞神經系統損傷，早期適量應用胰島素有腦保護作用。肺部感染也是重型顱腦損傷的常見并發癥，預防性氣管切開，加強護理，促進肺部引流及選用敏感的抗生素，加強藥物治療能有效控制感染。

綜上所述，我們認為抓緊“黃金時間”救治，早期診斷，及早手術，正確處理合并傷，重視并發癥的治療是救治成功的關鍵，可降低重型顱腦損傷患者的病死率及病殘率。

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