應用椎間盤鏡治療椎間盤突出癥具有切口小的優點，近年來在各級醫院得到了較多的應用，各類文獻也屢見報道，多數文獻將之稱之為微創手術。事實上切口小并不等于微創。1987年法國醫生Philipe認為，微創外科具有比單純的小切口更深的含義，微創外科學應該有一個新的概念，這就是要擴大視野，使外科微創化，包括減輕患者對創傷的不良反應和改善創傷后的過程。圍術期的應激指標能很好地詮釋椎間盤鏡技術的微創優勢，但目前從應激指標上證明椎間盤鏡手術為微創手術尚未見報道。為此，本文對椎間盤鏡與開窗手術治療腰椎間盤突出癥的手術時間、出血量、療效以及對人體應激系統的影響程度進行了比較，以探討椎間盤鏡技術是否具有微創優勢。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　我院自2001年6月采用德國Karl Storz公司的Destandau椎間盤鏡，行腰椎間盤突出癥椎間盤鏡下髓核摘除術，至2003年3月進行手術32例，同時選擇相同時期32例患者行小切口開窗椎間盤摘除術作為對照組，所有64例患者均為單純腰椎間盤突出癥，無合并癥，無心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾病史。

　　①一般資料：椎間盤鏡組32例中，男27例，女5例，年齡21—50歲，病程2月—5年。小切口開窗組32例中，男24例，女8例，年齡23—54歲，病程5月—6年。

　　②臨床表現：兩組患者均有典型坐骨神經痛，均有直腿抬高≤65°陽性和加強試驗陽性。椎間盤鏡手術組中3例有間歇跛行，28例為單腿痛，4例為雙腿痛，患側膝和(或)腱反射減弱，小腿和(或)足部皮膚感覺減弱30例。小切口開窗組中，4例有間歇跛行，24例為單腿痛，8例為雙腿痛，患側膝和(或)腱反射減弱，小腿和(或)足部皮膚感覺減弱27例。

　　③輔助檢查：椎間盤鏡組中MRI掃描檢查：L5/S1間隙10例;L4/L5間隙22例;左側突型15例，右側突型10例，中央偏左側型5例，中央偏右側型2例。小切口開窗組分別為：L5/S1間隙14例;L4/L5間隙18例;左側突型8例，右側突型12例，中央偏左側型4例，中央偏右側型6例。腰椎正側位片顯示腰椎間隙均不同程度變窄。

　　1.2 療效評價

　　經過最少1年的隨訪，根據Macnab改良標準[1]，評價療效。即①優：直腿抬高>70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;②良：直腿抬高較術前增加30°，但<70°，肌力4級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作、生活;③可：直腿抬高較術前增加15°，但<70°,肌力3級,腰腿痛較術前減輕,偶爾使用止痛藥;④差：手術前后無變化甚至加重，須服用止痛藥。

　　1.3 Destandau椎間盤鏡手術方法

　　俯臥位，腹部騰空，采用硬膜外麻醉，常規消毒，鋪巾。用Destandau定位器在C臂X光機電透確定椎間隙。

　　依次切開皮膚、皮下組織，切口長約15mm，用剪刀剪開筋膜，逐層推開椎旁肌肉，電凝止血。將骨刀插到椎板上，ENDOSPINETM手術套管安放到椎板上時，即完成軟組織擴張過程。然后，去掉內芯，用髓核鉗取出套管內軟組織。將操作套管放到ENDOSPINETM手術套管中，并固定牢固。操作套管有三個路徑管，一個可插入內鏡(直徑4mm)，另一個為吸引器通道(直徑4mm)，最大的為器械通道(直徑9mm)，還有一個神經擋板。

　　用椎板咬骨鉗切除部分黃韌帶和椎板，暴露神經根，并用神經擋板推開，鈍性打開后縱韌帶，取出髓核。探查神經根，確認神經根減壓充分，生理鹽水沖洗椎間隙，縫合皮下、皮膚，無菌紗布覆蓋切口。術后臥床1—2天，抗感染和脫水治療3天，2周拆線。

　　1. 4標本收集

　　分別于切皮前5min、術后即刻及術后8h、16h、24h、48h采外周靜脈血。留取標本，應用放免法測定血胰島素(INS)，高效液相色譜電化學法測定血腎上腺素(EP)，自動生化分析儀測定空腹血糖(GLU)。

　　1.5 統計學分析

　　采用SPSS10.0軟件對兩組病例進行組間未配對t檢驗，組內比較采用組內配對t檢驗。

　　2 結果

　　2.1臨床資料回顧

　　回顧臨床記錄后發現與對照組相比，椎間盤鏡組的手術時間短、出血量少、住院天數縮短，且均具有統計學意義(見表1)。

　　表1 兩組患者手術時間、出血量和住院天數比較(X+s)

　　注:兩組比較P<0.05

　　2.2療效評價

　　經過至少1年的隨訪，兩組病例均無術后并發癥。椎間盤鏡組病例的療效按Macnab改良標準：優27例，良2例，可3例。小切口開窗組病例的療效為：優27例，良3例，可2例。總體優良率均達到90%以上。

　　2.3 應激反應相關指標檢測結果

　　兩組應激水平向廣指標檢測結果比較見表2。術前各項指標組間無明顯差異(P>0.05).術后各項指標較術前均有升高,升高的峰值多在術后8—24h，P<0.01。其中EP出現峰值最早(術后即刻)。術后EP在多時間點上出現組間差異，椎間盤鏡組明顯低于小切口開窗組，P〈0.01。INS和GLU組間差異不明顯，但小切口開窗組的峰值均高于椎間盤鏡組，分別在術后48h和24h出現差異。小切口開窗組的各項指標術后升高持續時間較長，恢復較慢，多為術后24h后開始恢復，差異明顯(見表2)。

　　表2 兩組手術前后應激反應相關指標檢測結果比較(X+s )▲△

　　注:與術前比較, △P<0.01, ▲P<0.05;兩組間比較, ★P<0.01.

　　3 討論

　　腰椎間盤突出癥是骨科常見病，對于單個節段單純的椎間盤突出過去常常采用傳統的開窗手術進行治療，一方面開窗手術對脊柱的穩定性較小，另一方面他的療效也較為肯定，其優良率在90%以上[1]，但采用這種手術方法創傷較大、恢復時間長，對脊柱穩定性還是有一定的破壞，術后也可以出現腰椎不穩定等并發癥，或術后伴有因腰椎不穩、粘連及瘢痕等所致的腰痛或(和)坐骨神經痛[2-4]。近年來，出現了小切口的開窗手術，也取得了良好的療效[5]，腰椎間盤突出癥是骨科常見病，傳統開放性手術治療方式療效較為肯定，其優良率可達96.8%[3],但是,開放手術創傷大、恢復時間長，對脊柱穩定性的破壞較大，術后可以出現腰椎不穩定等并發癥，或術后伴有因腰椎不穩、粘連及瘢痕等所致的腰痛或(和)坐骨神經痛。近年來，隨著高新技術的迅速發展，內鏡技術不斷應用各個臨床領域，并催生了椎間盤鏡的發展。1993年到1998年J.Destandau設計了一套椎間盤鏡器械，它由主機系統(包括監示器，光源，攝像器，攝像頭，導光束);工作通道(ENDOSPINETM手術套管及內芯，操作套管);手術器械(槍鉗，髓核鉗，神經拉鉤，神經剝離器，雙極電凝鉗，骨刀，定位器等)等組成。

　　3.1手術適應證與禁忌證[4]

　　手術適應證：診斷明確，經系統保守治療3個月無效者;或病史雖短，但疼痛劇烈，休息后不能緩解，影響工作者，體格檢查有神經根受壓陽性體征;影像學X線平片無明顯小關節內聚，無嚴重椎間隙高度降低，無骨性椎管退變狹窄征象;CT、MRI證實無發育性、退變性、增生性狹窄，無嚴重鈣化骨化者。側隱窩及神經根管狹窄者也具有手術適應證。具備以上癥狀、體征及影像學檢查結果，通常在臨床已被考慮進行椎間盤髓核摘除術者，均為明確的手術指征。患者年齡一般在50歲以下。

　　相對手術禁忌癥：以間歇性跛行為主，典型的腰椎管狹窄表現，癥狀與查體不相符合，經CT、MRI證實有發育性、退變性、增生性椎管狹窄，嚴重鈣化、骨化者。

　　3.2與常規開窗手術以及其他椎間盤鏡手術相比，Destandau椎間盤鏡手術具有明顯的優點：

　　1. 對醫生來說：(1)在15mm左右的切口下進行手術，X線控制下用鈍性分離器分離軟組織至椎板;(2)切開椎板和黃韌帶的范圍較小，就可以暴露椎間盤突出部位;(3)攝像、顯示系統分辨率高，可以非常清晰的顯示手術部位的解剖結構;(4)操作套管不用固定，能夠自由的向各個方向移動，術中操作非常方便;(5)只需要切除患處髓核，術后發生腰椎不穩的可能性降至最低;(6)所有操作都在一個操作套管內進行，只需一名術者就可進行該手術。

　　2. 對病人來說：(1)手術風險小;(2)可以明顯縮短住院時間;(3)能很快恢復工作;(4)對脊柱穩定性結構的破壞性最小。

　　3.3術中注意問題：

　　1. 定位：在定位時，定位器的兩腳必須重疊，并且位于椎間隙內。

　　2. 將操作套管插入ENDOSPINETM手術套管之前，一定要將手術套管中的軟組織清理干凈，否則在接下來的操作中會影響術野，而且插入操作套管后在清除這些軟組織時會比較困難。

　　3. 將操作套管插入ENDOSPINETM手術套管，在切除椎板前，固定的位置要較淺，這樣會有一個比較全面的視野。而在切除椎板、進入椎管后，要向下調節操作套管的固定位置，以增大對術野的放大程度，便于病變的觀察。

　　4. 對椎間隙狹窄明顯者，我們一般列為手術禁忌證。患者椎間隙狹窄不明顯者，術前要充分估計到手術困難程度。椎間隙狹窄，意味著需要切除的椎板要多，手術難度大，容易出血，影響手術的進行。

　　5. 術中出血：Destandau椎間盤鏡手術出血量一般較小，但是，由于術野的放大作用而且血液吸收光線，降低術野亮度，從而影響手術的進行，因此要充分重視術中出血。出血部位若在椎板外，可直接進行電凝;出血部位若在椎管內，用雙極電凝或用明膠海綿壓迫止血，并要求術者操作準確快速。

　　6. 充分顯示神經后，要用神經擋板將神經根和脊髓一起向對側推開，并將神經擋板固定牢靠。以防硬膜囊撕裂的發生。本組無本并發癥的發生。

　　手術創傷對人體是一種惡性刺激，它影響個體的生存。在漫長的物種進化過程中，遵循自然界的生存競爭法則，哺乳類動物建立起對創傷的全身性反應，動員體內一切儲備，以使內環境恢復穩定、愈合創傷。在死亡與生存的關頭，強烈的創傷反應，常常無視機體的長遠利益，因而帶來了負面效應。應激反應是機體受創傷及疾病狀態的一種維持生命的全身代謝反應，與神經內分泌反應性改變及創傷、疾病的嚴重程度密切相關，交感神經在應激反應中起主導作用[9]。應激狀態下，主要變化的激素是EP、INS，其變化與創傷的嚴重程度成正比。手術創傷導致交感神經興奮，刺激EP分泌增加，抑制INS受體及INS-β細胞的分泌，體內出現INS阻抗現象，使GLU進一步升高。GLU的變化與INS的變化成負相關，主要原因為應激狀態下，INS受體受到部分抑制[10]。盡管前期有個別文獻對椎間盤鏡手術與開窗手術的療效進行了比較[8]，但對這兩種手術的創傷進行量化比較目前尚未見報道。本文64例患者術后各種激素均呈現不同程度的升高，其分泌均符合創傷應激反應規律。從增高的幅度看，幾乎所有指標及其不同的時間點開窗手術組均高于椎間盤鏡組;而且在恢復過程中，開窗手術組又較椎間盤鏡組緩慢、持續時間長，充分說明小切口開窗手術的創傷大于椎間盤鏡。

　　Destandau所設計的椎間盤鏡器械，主要優點為：切口小、創傷輕、痛苦小、手術視野范圍內照明效果好，操作簡便，同時對脊柱穩定性結構破壞小，能比較徹底地解決神經根的壓迫，同時避免傷及神經根及硬膜囊，術后病員身體復原快等[2]。從我們的病例統計結果發現，盡管近期(最短近2年的隨訪)療效均達到90%以上，但與小切口開窗組相比，椎間盤鏡組的手術時間短、出血量少、住院天數縮短，且均具有統計學意義。本文還從應激激素的水平證明了椎間盤鏡手術的術后應激反應小于小切口開窗手術。因此，Destandau椎間盤鏡手術是一種具有廣闊應用前景的微創手術，值得脊柱外科醫生學習、推廣。

　　第二軍醫大學附屬長海醫院骨科200433

　　李明，朱曉東，王志偉，張祺